Die Bakterielle Vaginose ist ein bedeutender Risikofaktor für eine Frühgeburt bzw. einen Spätabort und für eine aufsteigende Infektion im Wochenbett. Genitaler Ausfluss ist häufig der erste Hinweis auf eine lokale Infektion. Er stellt zugleich neben Blutung und Schmerz eines der Leitsymptome in der Gynäkologie und Geburtshilfe dar.

Die Ätiologie ist vielfältig, aber überwiegend infektiös. Die Abgrenzung zum physiologischen Ausfluss ist in der Praxis jedoch häufig schwierig, da neben den objektiven Kriterien auch die subjektive Einschätzung eine Rolle spielt.

Im Jahr 1892 hat Albert Döderlein in eindrucksvoller Weise den normalen und den pathologischen Scheideninhalt mikroskopisch dargestellt. Das von ihm erarbeitete Konzept ist weitgehend akzeptiert worden und heute Grundlage für das Verständnis des Ökosystems der Scheide, mit der Schlussfolgerung, dass bei Vorhandensein von Laktobazillen von physiologischen Verhältnissen ausgegangen werden darf. Diese Interpretation wurde vor allem durch die Untersuchungen der Arbeitsgruppe in Seattle infrage gestellt und ergänzt.

In der Vagina der gesunden, geschlechtsreifen Frau kommen neben Laktobazillen alle Keime der physiologischen Haut-, Mund- und Darmflora vor, wobei die Zervix das Keimspektrum der Scheide widerspiegelt.

Die Keimarten befinden sich in einem quantitativen Gleichgewicht, das durch exogene und endogene Faktoren beeinflusst wird. Parameter der Situation sind pH-Wert, Glykogen- bzw. Glukosegehalt und insbesondere das Redoxpotenzial in der Scheide. Eine hohe Sauerstoffspannung verhindert so das Überwiegen von Anaerobiern mit den insbesondere für die Bakterielle Vaginose typischen Komplikationsrisiken.

Der normale genitale Ausfluss ist dadurch charakterisiert,

  • dass er 5ml pro Tag nicht überschreitet
  • einen von Blut, Schleim und Lubrikantien (Flüssigkeit aus dem Kapillarnetz der Scheidenhaut) kontaminationsfrei an der Vaginalwand gemessenen pH < 4,5 aufweist.
  • und ausserdem als weißlich und nicht übelriechend imponiert.

Einen pathologischen, abklärungsbedürftigen Fluor genitalis zu erkennen, gründet sich somit auf die Anamnese und die unmittelbar bei der Spekulumeinstellung erhobenen Befunde, d. h. die Fluordiagnostik beginnt mit der Abgrenzung zwischen einem normalen und einem krankheitswertigen Ausfluss.

Diagnose einer Bakteriellen Vaginose

Mittels der Spekulumeinstellung lässt sich entscheiden, ob Verdacht auf eine Bakterielle Vaginose oder zusätzlich bzw. differenzialdiagnostisch eine Kolpitis und/oder Zervizitis besteht. Die Unterscheidung zwischen einer vaginalen und zervikalen Erkrankung ist für die Wahl der diagnostischen Maßnahmen unverzichtbar.

Bei ausschließlich vaginalem Fluor kommen aus infektiologischer Sicht Bakterielle Vaginose, Trichomoniasis und Pilzinfektion in Betracht, die in der Praxis unmittelbar diagnostiziert werden können und in ihrer Gesamtheit unter nichtschwangeren symptomatischen Patientinnen 62-83% ausmachen.

Methodisches Vorgehen bei der Diagnose einer Bakteriellen Vaginose

Das folgende methodische Vorgehen hat sich in der Praxis bewährt:

  • Das Spekulum wird allenfalls leicht benetzt in die Scheide eingeführt, um die zu entnehmenden Proben nicht zu verfälschen.
  • Menge, Farbe, Konsitenz und vaginale bzw. zervikale Herkunft des Fluor werden beurteilt.
  • Der pH-Wert wird im mittleren Drittel der Vaginalwand mit Indikatorpapier oder pH-Wattestäbchen gemessen.
  • Aus dem Fornix posterior werden Fluorproben für Nativpräparate und Geruchstest entnommen, am besten mittels eines Watteträgers, einer Öse oder aber nach Beendigung der Inspektion auch vom Vaginalspekulum selbst.

Therapeutisches Vorgehen bei einer Bakteriellen Vaginose während der Schwangerschaft

Die Therapie besteht in der Gabe 2- mal 2g Metronidazol im Abstand von 48 Stunden p.o. nach Ende der 14. SSW. Alternativ kommt die Anwendung von Clindamycin i.v. oder intravaginal (2%ige Vaginalcreme) in Betracht. Die routinemäßige Partnermitbehandlung ist obsolet.

Hinsichtlich der Prävention der Frühgeburtlichkeit ist in der Schwangerschaft allerdings die kontinuierliche Gabe von Gynoflor/Vagiflor eine Option, ausserhalb der Schwangerschaft bei entsprechender Disposition und belasteter geburtshilflicher Anamnese die Immunisierung Gynatren.

Eine häufig diskutierte Methode ist die Applikation von Laktobazillen. Bei dieser bislang wissenschaftlich nicht überzeugend belegten Therapieoption besteht in zweierlei Hinsicht ein Dilemma. Einerseits gelingt die nachhaltige Ansiedlung dieser Arten und damit die Verdrängung anderer Bakterien nur im Ausnahmefall, andererseits ist noch nicht einmal bekannt, welches die für den menschlichen Organismus optimale Laktobazillenart ist. Lactobacillus acidophilus darf ausgeschlossen werden. Hier ist erheblicher Forschungsbedarf notwendig, um die guten Erfahrungen, die mit diesen alternativen Ansätzen in der Praxis gemacht wurden, wissenschaftlich zu untermauern.